LAMPIRAN 4.14.2a
Data Keluarga
Identitas Wilayah
Dasa Wisma
Melati 5
Dusun/Lingk.
Kp. Pulo
Blok
-
RT
001
RW
003
Desa/Kel.
Buniayu
Kecamatan
Sukamulya
Kab/Kota
Kabupaten Tangerang
Provinsi
Banten
Nama Kepala Rumah Tangga
Ade Samsudin
Nomor KK Utama
3603270303******
Ringkasan Jumlah
Anggota Keluarga4
Laki-laki3
Perempuan1
Jumlah KK1
Balita0
PUS0
WUS1
3 Buta0
Ibu Hamil0
Ibu Menyusui0
Lansia0
Data Anggota Keluarga
| No. | No. Reg | Nama Anggota Keluarga | Status Dalam Keluarga | Status Dalam Perkawinan | L | P | Tgl Lahir/Umur | Pendidikan | Pekerjaan |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 36/03/27/2004/2026/0353 | Ade Samsudin | Suami | Menikah | L | 13-03-1989 / 37 th | SMP | Swasta | |
| 2 | 36/03/27/2004/2026/0354 | Ernawati | Istri | Menikah | L | 09-07-1991 / 35 th | SMA/SMK | Ibu Rumah Tangga | |
| 3 | 36/03/27/2004/2026/0355 | Anggita Oktaviani | Anak | Belum Menikah | P | 11-10-2011 / 14 th | SMP | Pelajar | |
| 4 | 36/03/27/2004/2026/0356 | M. Azlan Zaydan | Anak | Belum Menikah | L | 04-06-2020 / 6 th | Tidak/Belum Sekolah | Belum Bekerja/Tidak Bekerja |
Status dalam keluarga: suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll.
Status: kawin, tidak kawin.
Data Lingkungan Keluarga
3
Makanan Pokok Sehari-hariBeras
4
Mempunyai Sarana MCK dan Septic TankYa, jumlah 1 buah
5
Sumber Air KeluargaSumur
6
Memiliki Tempat Pembuangan SampahYa
7
Mempunyai SPAL dan Penyerapan AirYa
8
Kriteria RumahSehat
9
Aktifitas UP2KTidak
10
Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan LingkunganTidak
